重慶市安監局關于2009年兩起煙花爆竹生產企業事故原因分析和防范措施

一、兩起事故經過

（一）梁平縣回龍鞭炮引線廠機器兌藥房“3.10”事故

2009年3月10日15時40分左右，梁平縣回龍鞭炮引線廠機器兌藥房兌藥工趙啟明，在兌藥操作時將一塊石頭違章搬進兌藥房進行墊高倒藥料，石塊與地面藥物發生摩擦引起兌好的藥物發生燃爆，兌藥工趙啟明被嚴重炸傷后在送往醫院途中死亡。

（二）豐都縣崇興花炮制造有限公司“4.22”燃爆事故

2009年4月22日11時25分左右，豐都縣崇興花炮制造有限公司煙花車間兌藥工周時會，按正規操作程序在兌藥房完成了5桶（每筒10斤）內筒藥的兌藥、篩藥并入庫后，在稱料房領取第6桶內筒藥時要求發藥工多發了3桶內筒藥，周時會一次性領取了4桶內筒性途經打藥柱工房時，直接就在打藥柱工房進行兌藥和篩藥，后因在兌藥過程中違規操作致藥物發熱引起工房內的藥物（4桶內筒藥）燃爆，致兌藥工周時會當場重傷，醫院醫治10天后死亡。

二、事故原因分析

（一）梁平縣回龍鞭炮引線廠機器兌藥房“3.10”事故原因

事故的直接原因是：兌藥工趙啟明違章搬石塊進兌藥房進行墊高倒藥料，石塊與地面藥物發生摩擦，引起兌好的藥物發生燃爆。

事故的間接原因是：企業未按規定對特種作業人員進行專門的作業培訓；企業對職工安全教育培訓不重視，職工的安全操作意識淡薄；企業現場安全監管不力，安全檢查不到位，未及時制止工人違章操作行為；企業主要負責人安全生產責任制意識不強，未及時消除生產安全事故隱患。

（二）豐都縣崇興花炮制造有限公司“4.22”燃爆事故原因

事故的直接原因是：死者周時會超限量4倍領取藥物，又違規在打藥柱工房從事兌藥和篩藥工作，在限量藥物用完后，未及時將混合后的藥物送入中轉庫，后因在兌藥過程中違規操作致藥物發熱引起工房內的藥物（4桶內筒藥）發生燃爆。

事故的間接原因是：企業現場安全監管不力，安全檢查不到位，安全管理工作存在漏洞；未督促和教育從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；對職工的習慣性違章重視不夠，對職工的安全教育流于形式，未能及時采取措施消除事故隱患。

三、兩起事故發生原因的共同點

（一）兩起事故發生地點都是在煙花車間；

（二）兩起事故發生部位都是在兌藥工序；

（三）兩起事故的兌藥工人都存在違章行為；

（四）兩起事故的現場安全監管不力，未及時制止工人的違章行為；

（五）從業人員安全生產操作意識不強，不嚴格執行本單位的安全操作規程和規章制度；

（六）事故單位對從業人員的安全教育培訓流于形式，未根本性地提高從業人員業務素質和安全生產意識；

（七）事故單位主要負責人未認真履行安全生產管理職責，督促檢查本單位的安全生產工作，及時消除事故隱患。

四、事故防范措施

（一）企業方面

1、事故后應立即在全廠開展安全隱患大排查，對排查出的安全隱患應立即采取措施進行整改。

2、應組織全體職工認真學習《安全生產法》、《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》和《煙花爆竹安全管理條例》等有關法律法規，提高全體職工的安全生產意識。

3、所有特種作業人員應進行特種作業培訓，做到持證上崗；經常性的對從業人員進行教育、培訓和考核，考核不合格者，不得上崗。

4、企業應按煙花爆竹生產工藝流程合理布置工房用途，防止生產工藝交叉。

5、生產工房應按規定要求設置明顯的標志標牌和安全警示標志，所有規章制度和操作規程必須上墻。

6、強化“一崗雙責”和“管理生產必須管安全”，明確責任人，強化責任落實，提高企業本質化安全。

7、建立嚴密的領取藥制度，防止兌裝藥超量。專門有人稱量發藥，發領藥時雙方簽字，做到安檢必查，違章必究。

8、切實加強生產現場安全管理，及時制止違章作業，堅決杜絕習慣性違章作業。

9、為全體從業人員辦理工傷保險及實施安保互動。

（二）行政監管方面

1、嚴格把關煙花爆竹行政許可條件，利用換證的有利契機，堅決淘汰不符合安全生產條件的煙花爆竹企業，從源頭上提高企業本質安全化程度。

2、嚴格建設項目安全設施“三同時”審查審批工作，提高項目評價和設計質量，組織專家把好現場安全條件驗收關，從源頭上提高企業本質安全生產條件。

3、鼓勵和支持煙花爆竹企業加快煙花爆竹生產機械化步伐，努力實現煙花爆竹生產過程機械化的比率和人機隔離的機械化、自動化，提升煙花爆竹本質安全生產水平。

4、加快推進企業安全標準化達標工作，嚴格標準化考評標準，嚴格安全標準化企業的準入門檻，推動煙花爆竹產業管理和生產上檔升級，實現煙花爆竹產業安全發展。

5、政府加大煙花爆竹科研投入，研制安全性藥物、安全性生產裝備和安全可靠性生產工藝技術等，依靠科技進步提高煙花爆竹生產工藝安全水平。

6、加強基層安全監管能力建設，強化基層安全監管機構和隊伍建設，完善安全生產組織保障體系。

7、加強安監人員素質和業務培訓，全面實施安監人員“素質提升工程”。市安監局每年針對基層安監人員（駐廠特派員、鄉鎮、區縣）開辦煙花爆竹業務知識監管培訓班，形成會安全、懂安全的能人管安全的格局。

8、建立常態化的安全生產隱患排查治理機制，加大隱患排查治理力度，促進企業落實安全生產責任制，治理糾正“三違三超一改”，切實解決煙花爆竹行業重點環節、重點部位和危險工序的突出問題。

9、建立常態化的培訓機制，抓好煙花爆竹從業人員培訓工作。市安監局每年分期對全市煙花爆竹企業的主要負責人、管理人員和危險工序作業人員開展具有針對性的煙花爆竹安全知識專業培訓，提升煙花爆竹從業人員整體業務素質能力。

10、加大行政處罰力度，特別重在事前行政處罰。針對隱患排查時發現企業存在的“三違”、“三超一改”、不執行建設項目“三同時”和不按規定期限整改隱患的行為，堅決依法打擊和查處。

二○○九年六月九日